兰州大学高等自学学历毕业生学士学位申请表
注意：
请用A3幅面双面打印下面两页，一式两份。
学位外语填写何时通过并填上成绩，学位课程按照成绩单的顺序填写。
本科就学机构意见：网络教育、成人教育学生由网络与继续教育学院签字、盖章；自考短线考生由所属教学院系单位签字、盖章；自考长线考生由省自考委签字、盖章。
（此页不打印）
此表一式两份。
请用A3幅面双面打印下面两页，一式两份。
学位外语填写何时通过并填上成绩，学位课程按照成绩单的顺序填写。
本科就学机构意见：网络教育、成人教育学生由网络与继续教育学院签字、盖章；自考短线考生由所属教学院系单位签字、盖章；自考长线考生由省自考委签字、盖章。
（此页不打印）
|
学位评定分委员会审议意见 |
主席印鉴： 年 月 日 |
|
教务处审查意见 |
公 章： 年 月 日 |
| 校学位评定委员会评审意见 |
主席印鉴： 年 月 日 |
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备 注 |
| 姓 名 | 性别 | 民族 |
照 片 |
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| 出生年月 | 籍贯 | |||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | |||||||||||||
| 家庭住址 | ||||||||||||||
| 工作单位 | 联系电话 | |||||||||||||
| 大专学历证书 | 证书编号 |
本 科 |
专业名称 | |||||||||||
| 颁发机构 | 就学机构 | |||||||||||||
| 颁发时间 | 入学时间 | |||||||||||||
| 毕业时间 | ||||||||||||||
| 本科课程平均成绩 | 毕业论文成绩 | |||||||||||||
| 本科毕业证书 | 证书编号 | |||||||||||||
| 颁发机构及时间 | ||||||||||||||
| 学士学位外语 | 成绩 | |||||||||||||
| 通过时间 | ||||||||||||||
| 学 位 课 程 | ||||||||||||||
| 课程名称 | 成 绩 | |||||||||||||
| 学位课程一 | ||||||||||||||
| 学位课程二 | ||||||||||||||
| 学位课程三 | ||||||||||||||
此表一式两份。
| 本 科 在 学 期 间 |
|
本科就学机构审查意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
| 工 作 期 间 |
|
单位人事部门审查意见 审查人： （盖章） 年 月 日 |
|
本人保证以上信息完全属实，如有虚假，后果自负。 申请人签字： |
【免责声明】
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